Hemos ganado el primer premio del concurso de Residentes organizado por el Colegio Nacional de Neurocirugía de México

Se trata de una recopilación de casos, operados en nuestra Unidad, por nuestro becario mexicano de los meses de agosto-septiembre-octubre 2024.

Con este trabajo, que a continuación les compartimos, y con 10 de los 11 casos reportados (operados por nuestra Unidad), se ha ganado el primer premio del concurso organizado por el Colegio Nacional de Neurocirugía de México.

QUISTE SINOVIAL LUMBAR. ¿FUSIÓN O NO FUSIÓN? REPORTE DE 11 CASOS DE 2 CENTROS HOSPITALARIOS DE TERCER NIVEL
Heras Lorenzana JR.1, Santos Benítez H.2, Martínez Silva B.3
1. Residente de Cuarto año del Hospital Regional de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia, ISSSTE; 2 Jefe de la Unidad de Neurocirugía Cerebral y Vertebral del Hospital Ruber Quirón 39, Madrid, España; 3 Jefe del servicio de Neurocirugía del Hospital Regional de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia, ISSSTE.
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Resumen:

Introducción: Son estructuras quísticas expansivas benignas adheridas a la cápsula revestida por el epitelio de la faceta articular lumbar. La incidencia reportada va del 0.5% al 5.8%. Los síntomas más frecuentes son ciatalgia y lumbalgia. El tratamiento quirúrgico consiste en la escisión del quiste, descompresión de las estructuras neurales, con o sin fusión de la columna. Se presenta la experiencia de dos centros hospitalarios de tercer nivel en el manejo quirúrgico de esta patología.

Material y Métodos: Se incluyeron 11 pacientes, considerando la situación clínica, la técnica quirúrgica, el estado postquirúrgico, la duración del ingreso hospitalario, la mejoría de los síntomas y las complicaciones postquirúrgicas asociadas. Los 11 casos presentaban algún grado de inestabilidad y discopatía degenerativa. Se utilizó la Escala Visual Análoga del dolor para la evaluación de la ciatalgia al momento del ingreso hospitalario y al alta hospitalaria. El seguimiento de los pacientes fue variable.

Resultados: De los 11 casos analizados; 8 fueron mujeres y 3 hombres, 7 casos en nivel L4-L5 y 4 en L3-L4; 5 de lado derecho y 6 de lado izquierdo, con edad promedio de 60.7 años (rango 50-72 años). Se realizó laminectomía descompresiva con artrodesis instrumentada transpedicular en 8 casos. En 2 casos se efectuó hemilaminectomía del lado de la lesión con fusión interespinosa. Uno sin instrumentación tras hemilaminectomía, facetectomía parcial y radiofrecuencia. Hubo un promedio de hospitalización de 5.6 días (rango 2-25 días); en un caso hubo reintervención por hematoma en el lecho quirúrgico. Al ingreso hospitalario, el promedio de la Escala Visual Análoga del dolor era en promedio de 8 puntos, y al alta hospitalaria en promedio de 2 puntos. Al momento, sin recidiva del quiste o de los síntomas.

Conclusión: Lesión rara que clínicamente responde muy bien a la neurolisis y a la artrodesis en aquellos pacientes que presentan de forma asociada distintos grados de inestabilidad segmentaria.

INTRODUCCIÓN:
Se definen como estructuras quísticas expansivas benignas adheridas a la cápsula revestida por el epitelio faceta articular que encierra el líquido sinovial en la columna lumbar1,2. Los quistes sinoviales fueron descritos originalmente por Baker en 18773, haciendo referencia a la rodilla, sin embargo, no fue hasta 1950 donde fue descrito por Vossschulte y Börger4, que se identificó como una entidad en la columna que puede conducir a la compresión de una raíz nerviosa y producir síntomas.
La incidencia en estudios radiológicos va del 0.5% al 5.8%. Es más frecuente en mujeres, con una edad media de presentación en la sexta década de la vida. El nivel más frecuentemente afectado es L4-L5, seguidos por los niveles L3-L4 y L5-S1, sin predominio de lado1,5,6.
Macroscópicamente puede identificarse como lesiones de aspecto rojizo o rosáseo con contenido líquido, de bordes definidos, aunque puede existir firme adhesión a los tejidos adyacentes (Figura 1). Histológicamente, los quistes se caracterizan por un revestimiento de células sinoviales, las cuales son cuboides, similares al epitelio, en la parte interna del quiste, asociados a un líquido claro o xantocrómico, así como también con presencia de microcalcificaciones alrededor de la misma. Es frecuente encontrar proliferación vascular, proliferación fibroblástica o miofibroblástica y células inflamatorias (linfocitos, histiocitos y polimorfonucleares)7,8. Debe ser mencionado que en ocasiones no se observa la presencia de sinoviocitos (quiste ganglionar) e incluso es posible identificar otras estructuras adyacentes que forman y se comportan clínica y radiológicamente de la misma manera que un quiste sinovial (por ejemplo, un pseudoquiste de ligamento amarillo), sin embargo, la diferencia es únicamente histopatológica, sin cambios en el manejo y tratamiento2,6,7.
Fisiopatológicamente, los quistes sinoviales se forman cuando existe inestabilidad mecánica asociado a degeneración articular, que conduce a la protrusión de la membrana sinovial a través de defectos en la cápsula articular, lo que resulta en una cavidad paraarticular llena de líquido sinovial2,9.
En los estudios de imagen, por tomografía se observan como lesiones quísticas calcificadas adyacentes a la faceta articular, generalmente con artropatía facetaria con o sin presencia de gas5,10,11. La resonancia magnética es la técnica de elección para obtener imágenes espinales extradurales12. suelen identificarse como lesiones quísticas redondeadas, hipointensas en secuencia T1 e hiperintensas en T2. En caso de hemorragia o contenido proteináceo en el quiste, es posible visualizarlo hiperintenso en T1 e hipointenso en T2. En la ponderación STIR, lo más frecuente es observarlos hiperintensos. Al paso de medio de contraste, es posible identificar una pared bien circunscrita, con habitual realce de la misma, así como también permite delimitar otras afecciones asociadas de una mejor manera, como la hipertrofia de ligamento amarillo y la artropatía facetaria10,13,14 (Figura 2 y Figura 3).
La mayoría de los quistes son asintomáticos y pueden ser encontrados como hallazgo radiológico, sin embargo, una vez iniciadas las manifestaciones clínicas, los síntomas más frecuentemente asociados son dolor radicular, dolor axial lumbar bajo, así como varios grados de alteraciones en la sensibilidad o déficit motor8. Otros síntomas asociados son disfunción o incontinencia vesical o intestinal, e incluso síndrome de cauda equina15,16.
El tratamiento de esta entidad puede realizarse de forma no invasiva, la cual consiste en reposo, analgésicos, uso de corsés lumbares, terapia física, así como aplicación percutánea de esteroides con o sin aspiración del quiste o bien, tratamiento con radiofrecuencia percutánea2,17. Por otro lado, el tratamiento quirúrgico consiste en la escisión del quiste, asociado a descompresión de las estructuras neurales, con o sin fusión de la columna lumbar, sin existir un consenso establecido al respecto5,8,18.
En el presente trabajo, nosotros reportamos el manejo de esta entidad en dos hospitales de tercer nivel, y se discutirán las estrategias quirúrgicas para el manejo del quiste sinovial lumbar.

Material y Métodos:
Se evaluaron 11 pacientes, 10 de los cuales fueron tratados en Madrid y 1 en el Estado de México, que fueron diagnosticados por sintomatología (ciatalgia, lumbalgia, alteraciones sensitivas o déficit motor), exploración neurológica y hallazgos de imagen en radiografía dinámica y por resonancia magnética (presencia de una masa epidural adyacente a la faceta articular, que desplace el saco dural con compresión de la raíz nerviosa), sin antecedentes de cirugías en la columna lumbar, que fueron seleccionados de forma retrospectiva en nuestros registros médicos del 2019 al 2024. Todos ellos cumplieron los criterios de inclusión de forma satisfactoria. Todos los pacientes contaban con algún grado de inestabilidad segmentaria de la columna, así como datos de discopatía degenerativa asociada (Tabla 1).
Se consideró la técnica quirúrgica, el estado postquirúrgico, la duración del ingreso hospitalario, la mejoría de los síntomas y las complicaciones postquirúrgicas inmediatas.
Para la evaluación de la intensidad del dolor fue utilizada la Escala Visual Análoga para la ciatalgia, tanto al momento del ingreso hospitalario como al momento del alta hospitalaria.
El seguimiento de los pacientes fue variable, teniendo un rango de 6 meses hasta 5 años.

Resultados:
De todos los casos, 8 fueron mujeres y 3 hombres, 7 casos con situación a nivel L4-L5 y 4 casos en nivel L3-L4, no hubo otros niveles afectados en nuestra serie; 5 casos de lado derecho y 6 de lado izquierdo. La edad promedio del diagnóstico fue de 60.7 años (rango 50-72 años).
Se realizó laminectomía descompresiva con artrodesis instrumentada transpedicular en 8 casos. En 2 casos se efectuó hemilaminectomía del lado de la lesión con fusión interespinosa. Un caso fue manejado sin instrumentación tras hemilaminectomía, facetectomía parcial y radiofrecuencia (Tabla 2)
En la Escala Visual Análoga del dolor, se obtuvo un promedio preoperatorio de 8 puntos, con una reducción en promedio a 2 puntos en el postoperatorio (reducción de 6 puntos).
Se identifica un promedio de estancia hospitalaria de 5.6 días (rango 2-25 días).
De los once casos, existió una complicación identificada en el periodo postquirúrgico (hematoma en lecho quirúrgico) que ameritó reintervención (Tabla 3).
En todos los casos se llevó a cabo control durante la estancia hospitalaria con radiografías dinámicas de columna lumbar (Figura 4).
El seguimiento de los pacientes fue variable, con un rango que va de los 6 meses a los 5 años, donde se objetivó que no existió recidiva de la sintomatología preoperatoria en ninguno de los casos, y por ende, ninguno de los casos ha requerido algún nuevo procedimiento en la columna lumbar, tanto diagnóstico como terapéutico.
El reporte histopatológico de los once casos fue compatible con quiste sinovial (Figura 5).

Discusión:
Epidemiológicamente, los quistes sinoviales facetarios aparecen entre la quinta y sexta década de la vida, con una frecuencia mayor de aparición en mujeres, por lo cual nuestra serie es consistente con estos valores. Así mismo, nuestra serie reporta el nivel L4-L5 como el nivel más afectado, sin parecer relevante la lateralidad de la lesión, reportado así también en la literatura.
En nuestra experiencia, los quistes sinoviales lumbares, fisiopatológicamente comienzan con una microinestabilidad facetaria que obedece a una discopatía degenerativa en distintos grados de evolución. Esa inestabilidad hace que la cápsula sinovial articular se hipertrofie y genere más líquido sinovial, y dado que es conocido que en esta patología el quiste está compuesto por células mesenquimatosas pluripotenciales, asociado a un incremento en la secreción de los fibroblastos9, tiende a tener un mecanismo de autorregeneración y crecimiento. Todo esto nos lleva a pensar que si no se realiza una resección de la cápsula sinovial (necesariamente implícita en las facetas) puede haber riesgo de persistencia o recidiva del quiste. No es de extrañarse que el nivel más frecuentemente afectado, es el nivel con mayor movilidad en la columna lumbar8.
La mayoría de nuestros casos fueron diagnosticados con listesis inestable, que se corroboró con radiografías dinámicas. También en todos los pacientes estuvo asociada la presencia de polidiscopatía degenerativa.
Nuestra serie de casos nos permite proponer la historia natural de la enfermedad del quiste sinovial facetario lumbar (Figura 6), y debido a ella, en la mayoría de los casos, nuestro protocolo de tratamiento incluye la extirpación del quiste, la facetectomía radical y la artrodesis transpedicular instrumentada.
En nuestra casuística, dos casos se resolvieron con una hemilaminectomía unilateral, facetectomía parcial y fusión interespinosa con implante de titanio, ya que presentaban un quiste de reducidas dimensiones, con preservación de la faceta contralateral y tanto en las radiografías dinámicas como durante la intervención, el grado de inestabilidad era mínimo.
En el paciente en el que no se colocó ningún material de fusión, se tomó en cuenta su edad avanzada, y que tras la resección del quiste sinovial, no fue evidenciada inestabilidad, completando el tratamiento con radiofrecuencia.
Con respecto a la estancia hospitalaria, los pacientes a quienes se les colocó artrodesis transpedicular presentaron en promedio 1.8 días más de hospitalización en comparación con los pacientes en quienes se realizó fusión interespinosa, sin embargo, con respecto a la mejora del dolor, ambos procedimientos tuvieron resultados similares.
Sólo uno de los pacientes presentó una complicación asociada al procedimiento, sin embargo, el paciente contaba con antecedente de ingesta de antiagregantes plaquetarios y necesidad de preparación prequirúrgica con puenteo de anticoagulación, por lo que consideramos que la complicación no fue inherente al tipo de procedimiento realizado (artrodesis transpedicular). De las complicaciones más frecuentes reportadas en el tratamiento quirúrgico de esta entidad (infección, lesión dural/fístula de líquido cefalorraquídeo, aumento de lumbalgia o ciatalgia8,19), no fue reportado ninguno en nuestra serie.
La mejoría de los síntomas en todos nuestros pacientes, tanto de la lumbalgia como la ciatalgia, corresponde con lo reportado en la literatura (92.5% y 91.1%, respectivamente20), por lo que consideramos esto como otro punto a favor del manejo quirúrgico de esta patología.

Conclusión:
El quiste sinovial es una entidad con una baja incidencia de presentación en la literatura.
Para diseñar una estrategia de tratamiento quirúrgico se debe considerar el índice de masa corporal, la expectativa de calidad de vida del paciente, la presencia del quiste sinovial y la inestabilidad secundaria.
La fusión vertebral como complemento a la resección del quiste sinovial siempre estará supeditada a la presencia de inestabilidad (ya que únicamente la descompresión de estructuras puede aumentar la inestabilidad) y al grado de afectación de las facetas en el segmento vertebral involucrado, entendiendo que si se realiza resección efectiva de las mismas, no habrá recidiva y éstas estarán sustituidas por el sistema de artrodesis instrumentada que además, puede ayudar a prevenir la progresión de la degeneración de la columna.

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Tabla 1. Antecedentes, localización y afección asociada de la columna de los pacientes de nuestra serie. Nótese la presencia de discopatía degenerativa en todos los casos reportados, así como el EVA inicial.
EVA: Escala Visual Análoga del dolor. EVC: Evento vascular cerebral. HAS: Hipertensión arterial sistémica. DM II: Diabetes Mellitus tipo II. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos.

Tabla 2. Resultados postquirúrgicos de los pacientes de nuestra serie.

DEH: Días de estancia hospitalaria.

Tabla 3. Características clínicas preoperatorias y promedio de los resultados postquirúrgicos.

Figura 1. Pieza macroscópica de un quiste sinovial asociado a un fragmento de la faceta articular de uno de los pacientes de la serie.

Figura 2. Resonancia magnética en corte axial, donde se identifica una lesión extradural, adyacente a la articulación facetaria izquierda en L3-L4 de dimensiones 2x2x1 centímetros. A. T1, observando señal heterogénea con áreas hiperintensas. B. T2, observando señal heterogénea con zonas de clara hipointensidad, con zonas edema facetario. C. T1+C, observando realce de la cápsula, haciendo evidente la artropatía facetaria asociada.

Figura 3. Resonancia magnética en corte sagital de mismo paciente anterior. A. T1, señal heterogénea con áreas hiperintensas más evidentes. B. T2, señal heterogénea con zonas de hipointensidad que se extienden ligeramente hacia ambas apófisis espinosas de L3 y L4. C. T1+C, observando realce de la cápsula, con extensión de la afección facetaria a la lámina de L3. D. STIR, señal heterogénea con zonas de hiperintensidad.

Figura 4. Radiografía dinámica lateral de columna lumbar. Extensión (A) y flexión (B). Se observa inestabilidad en nivel L4-L5, sobre todo en flexión, con datos de anterolistesis Grado 2.

Figura 5. Corte histológico con tinción hematoxilina-eosina de la pieza mostrada en la Figura 1. Se aprecia la línea de epitelio plano simple (sinoviocitos, flecha negra) en contacto con el interior del quiste (*), además de un infiltrado inflamatorio adyacente a la misma (Flecha amarilla). No se aprecia invasión del quiste en la faceta, identificando el borde entre ambos tejidos (Flecha azul).

Figura 6. Historia natural de la enfermedad del quiste sinovial facetario lumbar propuesta por nuestro equipo médico.